Huisartsenpraktijk Het Kristal
Distelvlinderlaan 210 7323XB
Apeldoorn
055-7630526
Spoed 055-7630526, keuze 1

Wijziging doorgeven (uitschrijven)

Heeft u een nieuwe ziektekostenverzekeraar, een andere apotheek, een adreswijziging of een nieuw telefoonnummer dan kunt u deze wijziging telefonisch doorgeven of via onderstaand wijzigingsformulier. U hoeft naast uw persoonsgegevens alleen de gewijzigde gegevens in te vullen. U kunt zich ook uitschrijven middels dit formulier.

Bij een adreswijziging graag de verhuisdatum bij opmerkingen vermelden. Wanneer u met meerdere personen van adres verandert kunt u voor 1 persoon de wijziging invoeren. Bij opmerkingen kunt u aangeven welke personen meeverhuizen (naam en geboortedatum).

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens
Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Apotheek gegevens (huidig)

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Soort melding
Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Apotheek gegevens (huidig)

Naam apotheek
Plaatsnaam apotheek

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Wijziging verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord